108年9月4日
一、轉介通報:
師填寫1「受輔學生轉介表」，附上2「輔導紀錄表」影印本③申請認輔紀錄表，④高關懷學生評估指標及安置輔導建議表送至輔導室。
二、初步篩選
接到轉介表後，輔導主任與輔導教師共同進行初步篩選後，並向導師口頭說明處理流程。
三、觀察評估
生活與情緒困擾之學生，由輔導室與導師進行評估與觀察；學習障礙與過動傾向之學生，由資源班教師負責進行評估與觀察，再依法評鑑安置。
(經觀察與評估工作後發現該生屬一級輔導之個案，輔導教師將主動提供輔導策略與方法供導師參考運用，進行後續輔導觀察期，若發現仍需輔導介入，再行編配個輔教師，進行輔導。)
四、綜合研判
- 輔導主任與輔導教師根據評估與觀察資料，1週內決定負責個案輔導老師。
- 轉介其他資源機構
五、輔導轉介
進行輔導，填寫輔導紀錄表（召開個案會議）2.校內嚴重適應欠佳需要專業心理人員協助之學生，請導師協助填寫相關表格申請心理專業人員諮商輔導
六、結案追蹤處理
經負責老師評估後，召開會議進行個案討論，邀請個案導師出席，討論個案現況，評估結案情形，確認結案後，將輔導紀錄交輔導室收存。
◎說明：
- 經初步篩選為緊急個案則直接介入處理(免除上述流程)。
- 輔導期間導師若有疑問或建議，請直接與該負責輔導老師或輔導室聯繫。
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桃園市龜山國小學生輔導諮詢服務申請表
申請人： 聯絡電話： 申請日期： 經手人：
| 學生姓名 | 性 別 | ☐男 ☐女 | 班級座號 | 年 班 號 | ||
| 申請人
與學生關係 |
家長或監護人 | 家長或監護人聯絡電話 | ||||
| 問題行為描述
(可附相關資料) |
☐情緒困擾與障礙(焦慮、憂鬱等) ☐學習適應問題(作業缺繳、上課分心)
☐外向性適應欠佳(攻擊、偷竊等) ☐發展障礙 ☐內向型適應欠佳(退縮、自卑等) ☐親職教育問題(親子衝突、管教態度等) ☐家庭結構問題(寄養、單親等) ☐人際關係困擾 ☐注意力缺陷與過動特質 ☐特殊需求兒童社會福利問題(家暴、性侵害等) ☐學校適應問題(懼學、逃學、拒學等) ☐其他：(親師/師生衝突、自我傷害等)________________________ |
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| 補充說明：
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| 家庭背景 | ☐雙親家庭 ☐單親家庭(與父/母同住) ☐隔代教養 ☐疑似家暴
☐寄養家庭 ☐新移民子女 ☐其他_____________ |
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| 補充說明(如教養方式)： | ||||||
| 與同儕互動情形 | ☐融洽 ☐偶有爭吵 ☐常爭吵 ☐受排擠 ☐不喜歡與人來往
☐其他：_________________________________ |
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| 學習情形 | ☐專心 ☐積極努力 ☐有恆心 ☐深思好問 ☐不專心 ☐被動馬虎
☐偏好或偏惡某些功課 ☐其他_______________________ |
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| 情緒表現 | ☐活潑開朗 ☐活潑但有失分寸 ☐常出現激動情緒 ☐較內向
☐較沉默 ☐不在乎別人 ☐常表現不滿不服氣 ☐自我中心 ☐多疑善妒 ☐斤斤計較 ☐常為小事生氣 ☐常為小事哭泣 ☐其他：_______________________ |
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| 特殊事件 | ☐打架 ☐偷竊 ☐勒索 ☐說謊 ☐嚴重吵架 ☐逃學或逃課
☐逃家 ☐被_______虐待 ☐長期服用藥物，藥名：__________ ☐有自殺、自傷意圖或行為 ☐已建檔之個案編號： |
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| 轉介前
輔導過程 簡述說明 |
☐親師溝通 ☐給予學生額外的鼓勵支持
☐師生晤談 ☐針對學生問題尋求行政支援 ☐安排同儕協助 ☐針對學生問題直接指導策略 ☐諮詢相關問題解決策略 ☐轉介醫療相關機構 |
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| 簡述說明： | ||||||
| 對於申請的
期許與目標 |
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備註：1.輔導老師將與導師聯絡，了解該生情形並約定進行評估的時間。
2.歡迎老師提供可協助了解該生的相關資料。
桃園市龜山區龜山國民小學學生申請認輔觀察紀錄表（第 頁）
親愛的老師！當您發現班上的孩子，可能在學習上或生活適應上，有特別的問題，需要接受認輔或輔導諮詢，請將你平時的觀察與處理，紀錄於下列表格，以備輔導室能清楚學生狀況，即時給予老師建議與支援。若已經接受認輔的個案，也請您每1至2個月紀錄一次，好讓我們能了解個案是否有所進步，或需要加強的地方，謝謝！
| 就讀班級： 年 班 學生姓名： （□尚未認輔 □已接受認輔）問題類別： 紀錄者： 老師（□級任 □科任） | |||||
| 日期 | 發生情境 | 處理過程 | 處理結果 | 問題分析與建議 | 附註 |
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桃園市龜山區龜山國民小學高關懷學生評估指標及安置輔導建議表
| 學生姓名 | 評估日期 | 年 | 月 | 日 | ||||||
| 性別 | 出生日期 | 年 | 月 | 日 | ||||||
| 就讀班級 | 主要照顧者 | 關係 | ||||||||
| 聯絡電話 | 聯絡住址 | |||||||||
| 家庭背景 | □單親 □原住民 □隔代教養 □新移民配偶子女 | |||||||||
| 【第一階段】
高關懷學生指標
導師簽章： ______________ |
一、個人因素：
1. 身心狀態危機： □發展遲緩 □智能障礙 □過動 □精神疾病 □重大生理疾病 □低自尊自信 □衝動性格 □情緒困擾 □懷孕 □從事性交易 2. 行為表現危機： □逃家 □經常性說謊□偷竊 □不服管教 □自傷或自殺 □沉迷網咖 □目睹家暴 □生活作息異常 □流連不良場所 □菸癮、酒癮、藥癮 □經常性請假或曠課 □受虐 3. 學習落差危機： □拒（懼）學 □學習意願低落□學習能力不足□學業成就低弱 二、家庭因素 1. 家庭功能危機： □經濟困難 □父或母失業 □舉家躲債 □突發性急難事故 □家庭衝突 □支持系統薄弱 2. 照顧功能危機： □照顧者死亡 □照顧者出走、失蹤 □照顧者重病 □照顧者有酒藥癮 □照顧者婚姻關係不穩定 □照顧者有自殺傾向 □照顧者服刑 □照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫 □照顧者管教能力不足 □照顧者管教觀念偏差 □照顧者生活作息未能配合子女照顧 三、學校及社會因素： 1. 學校適應危機： □ 對學校課程不感興趣 □學校、教師管教方式不當□不適應學校生活 2. 人際適應危機： □師生關係欠佳 □同儕關係欠佳或遭受霸凌 □受不良同儕引誘 3. 高社會化危機： □參與幫派 □有犯罪記錄□過度投入廟會活動□在校外打工 |
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| 【第二階段】
危機狀態 導師評估
導師簽章： ______________ |
□有中輟之虞
□有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助 |
【第三階段】
危機狀態 輔導人員評估
輔導人員簽章：_____________ |
□有中輟之虞
□有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助 |
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| 【第四階段】
輔導策略 單位主管核章： ______________ |
□目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象
□需安排認輔老師 □需安排高關懷課程 □需轉介區域性諮商中心 □需轉介桃園縣學生心理諮商中心 □需轉介中介教育 □需轉介其他服務方案，名稱： |
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校長核章：______________
桃園市龜山國民小學高關懷學生評估指標及安置輔導建議表填寫說明
本表主要為落實學校認輔制度與三級預防之輔導概念，經導師（級任老師）發覺需提供協助之高關懷學生後，啟動學校輔導機制，做進一步的晤談與評估，必要時尋找社區資源積極介入，提供本縣國民中小學評估高關懷學生，以學生最大利益為考量，並作為安置與輔導之參考。
本表依四階段流程進行輔導安置，再列冊輔導或結案：
第一階段：由導師（級任老師）勾選「高關懷學生指標」。
第二階段：由導師（級任老師）初步評估學生的危機狀態( 提交學校輔導單位 )。
第三階段：由學校輔導教師（人員）透過個別輔導、晤談、收集資料、家訪等方式，再次評估學生危機狀態。
第四階段：由學校輔導單位依學生危機狀態，安排符合學生需求之處遇方案。
第五階段：學校建立高關懷學生名冊，列案輔導或結案。