高關懷學生評估指標及安置輔導流程圖
桃園市龜山國民小學辦理高關懷學生評估指標及安置輔導流程圖
108年09月04日
為落實學校認輔制度與三級輔導概念，由身處教育第一線的導師發覺需提供協助之高關懷學生，轉介學校輔導系統做進一步的晤談與評估，必要時介入其他社區資源，共同以學生最大利益為考量。
桃園市龜山國民小學高關懷學生評估指標及安置輔導表
| 學生姓名 | 評估日期 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
| 性別 | 出生日期 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
| 就讀班級 | 主要照顧者 | 關係 | ||||||||||
| 聯絡電話 | 聯絡住址 | |||||||||||
| 家庭背景 | □原住民 □單親（□父或母歿□離婚□分居） □隔代教養 □新移民配偶子女 | |||||||||||
| 【第一階段】
高關懷學生指標 （可複選）
導師簽章：
|
□中輟高危險群 | 個人因素 | □生活作息不正常 □肢體殘障或重大疾病 □智能不足 精神或心理疾病
□觸犯刑罰法律 □遭受性侵害 □從事性交易 □懷孕、生子或結婚 |
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| 家庭因素 | 組織情形：□單方□雙方，去世或失蹤
教養情形：□漠不關心或放任 □管教過當 □無力管教或溺愛 □虐待或傷害 □職業或不良生活習性影響 □親子失和 □須照顧家人 □經濟因素 □其他家庭因素 |
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| 學校因素 | □課程教材太難，跟不上課程進度 □課業、考試壓力過重 □師生關係不佳
□與同儕關係不佳 □受同學欺壓不敢上學 □觸犯校規 □缺曠課太多 □其他學校因素 |
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| 社會因素 | □受已輟學同學影響 □受校外不良朋友引誘 □加入幫派或組織
□流連或沈迷網咖 □流連或沈迷其他娛樂場所 □其他社會因素 |
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| □自殺高危險群 | □男女朋友情感因素 □家人情感因素（□個案是否平時就與家人感情不睦）
□非前述人際關係因素 □憂鬱傾向（□有憂鬱症病史） □患有非憂鬱症精神疾病 □久病不癒 □物質濫用（酒、藥癮） □課業壓力 □其他 |
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| □其他高關懷 | □家長避債□父母監護權爭議□家暴□性騷擾□性侵害□安置個案（保護個案） | |||||||||||
| 【第二階段】
危機狀態 導師初步評估
導師簽章：
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□有中輟之虞
□有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助 |
【第三階段】
輔導策略 輔導室處遇
輔導單位簽章：
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□目前暫無積極介入處遇之需求，列入關懷對象，持續追蹤。
□安排認輔老師 □安排關懷志工 □安排小團體輔導 □安排高關懷課程 □提報高風險家庭 □提報兒少保護 □轉介中介教育（□合作式中途班 □資源式中途班： 國中） □轉介其他服務方案： |
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| 【第四階段】
危機狀態 輔導人員評估
輔導人員簽章：
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□有中輟之虞
□有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □學生目前無立即危機，但需對家庭提供進一步協助 |
【第五階段】
輔導結果 輔導室評估
輔導單位簽章：
|
□結案，日期： 月 日。
□繼續列案輔導，提供服務。 □其他： |
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校長核章：
桃園市龜山國小學高關懷學生名冊
| 列案
日期 |
年級
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姓名
(林○○) |
家庭背景 | 高關懷學生
危機狀態 |
高關懷學生
輔導策略 |
| 單親
£隔代教養 £原住民 £新移民配偶子女 £其他 |
□有中輟之虞
□有嚴重行為問題 □有犯罪可能 有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □其他 |
需安排認輔老師
□需安排高關懷課程 □需提報兒少保護 □需提報高風險家庭 □需轉介其他單位 名稱： |
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| □單親
£隔代教養 原住民 £新移民配偶子女 £其他 |
□有中輟之虞
有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □其他 |
需安排認輔老師
□需安排高關懷課程 □需提報兒少保護 □需提報高風險家庭 □需轉介其他單位 名稱： |
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| 單親
£隔代教養 £原住民 £新移民配偶子女 £其他 |
□有中輟之虞
□有嚴重行為問題 □有犯罪可能 有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □其他 |
需安排認輔老師
□需安排高關懷課程 □需提報兒少保護 □需提報高風險家庭 □需轉介其他單位 名稱： |
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| 單親
□隔代教養 £原住民 £新移民配偶子女 £其他 |
□有中輟之虞
有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □其他 |
需安排認輔老師
□需安排高關懷課程 □需提報兒少保護 □需提報高風險家庭 □需轉介其他單位 名稱： |
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| □單親
£隔代教養 £原住民 £新移民配偶子女 其他 |
□有中輟之虞
□有嚴重行為問題 □有犯罪可能 有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □其他 |
需安排認輔老師
□需安排高關懷課程 □需提報兒少保護 □需提報高風險家庭 □需轉介其他單位 名稱： |