108年9月4日
桃園市龜山國民小學三級輔導運作模式
一、依據：
（一）學生輔導法
（二）教育部106年度友善校園學生事務與輔導工作作業計畫。
（三）桃園市106年度友善校園學生事務與輔導工作計畫。
（四）桃園市國民中小學三級輔導運作模式
二、目的：
（一）建立初級、二級、三級輔導工作之觀念，本諸發展重於預防，預防重於輔導治療的教育理念，激勵全校教師全面參與輔導學生工作。
（二）結合社區資源，建構學校輔導網絡，為本校學生統整規劃一個更為周延的輔導機制，共同以學生最大利益為考量，全力帶好每一個學生。
（三）落實本校輔導工作三級輔導預防之機制。
三、三級輔導機制對象及輔導人員
| 輔導機制 | 初級輔導 | 二級輔導 | 三級輔導 |
| 輔導對象 | 針對一般學生及學習適應困難學生進行初級預防、一般輔導，以減少偏差行為的發生。 | 針對初級輔導無法奏效及瀕臨行為偏差之學生進行專業之輔導諮商。 | 針對偏差行為及與嚴重適應困難學生進行專業矯治與諮商及身心復健。 |
| 輔導人員 | 每一位教師均須具備輔導能力。 | 由學校應聘專業人員包括輔導教師、輔導志工組織專業輔導團隊。 | 學校的專業輔導團隊人員與諮商師、桃園縣內及社區社會資源、醫療資源、警政單位等建立聯繫、合作與轉介機制，建置完善輔導社會網絡。 |
四、三級輔導機制職責
| 輔導層次 | 重要項目 | 負責單位 | 負責人員 |
| 初級預防 | 教學知能研習、課程設計、教學觀摩
規劃相關課程、教學診斷、教學評鑑 |
教務處 | 教學研究發展委員 |
| 教學、輔導、訓育、管理學生、學生社團、體能活動、技藝教育、補救教學 | 各處室 | 全體教職員 | |
| 輔導知能研習、輔導知能諮詢服務 | 輔導室 | 輔導主任、專業輔導人員 | |
| 社區資源班、社教機構與人士之結合 | 各處室 | 全體教職員、資源人士、志工 | |
| 二級預防 | 認輔適應困難、行為偏差學生
個別輔導 |
學務處
輔導處 |
全體教師
退休教師、社區義工 |
| 專業輔導、諮商、團體諮商 | 輔導處 | 專業輔導人員 | |
| 個案研究、個案研討會、個案轉介 | 輔導處 | 全體教師、專業輔導人員 | |
| 三級預防 | 行為矯治、身心復建
危 機 處 理 |
教務處
學務處 輔導處 |
全體教師
社會服務工作人員 心理衛生人員 心理治療人員（醫師） 警政人員、司法人員 公益組織、宗教團體 |
| 追蹤輔導 | 全體教師、退休人員社區義工 |
五、龜山國小學校三級預防輔導機制運作模式【如附件一】
六、桃園市龜山國小高關懷學生及疑似情緒障礙學生轉介表【附件二】
七、龜山國小中輟高關懷學生評估指標【附件三】
八、龜山國小高關懷學生名冊【附件四】
【附件一】 桃園市龜山國民小學學生三級預防輔導運作模式
【附件二】桃園市龜山國小高關懷學生及疑似情緒障礙學生輔導轉介表
| 編號 | （由輔導室填寫） | 班級 | 座號 | ||||||
| 姓名 | 行為
代碼 |
轉介
日期 |
|||||||
| 家庭功能 | 家庭現況
□雙親： 主要照顧者：□爸爸 □媽媽 □不清楚 □單親 □失親：主要照顧者 □不清楚 □其他
|
家庭功能：
□缺乏親職知識 □缺乏親職能力 □家長行為或觀念偏差 □管教過當 (過嚴或過鬆) □出現虐待或傷害行為 □親子關係疏遠 □疏忽教養及照顧程度 □家庭失和氣氛不融洽 □不清楚 □其他 |
備 註 | ||||||
| 為了儘快能對個案進行妥善評估，請就已知道之家庭情形作勾選，可複選。 | |||||||||
| 學生行為類型 | A.攻擊行為與暴力（學校霸凌） | B.長達兩週以上憂鬱情緒且合併失眠、吃不下 | C.懼學（因學業、人際關係不良導致不願到校；非中輟或中輟之虞學生） | ||||||
| D.自殺、自殘意念與行為 | E.家庭暴力、家庭成員長期爭吵 | F.長期使用網路達影響日常正常生活之程度 | |||||||
| G.身體意象不良與飲食異常 | H.有中輟之虞或中輟之學生（請填列附件三） | I.藥物濫用與成癮 | |||||||
| J.疑似涉及性侵害或性騷擾 | K.有被診斷為精神官能症者 | L.其他（請於轉介表中詳述其行為表現及需協助之處） | |||||||
| 行為表現、學生需協助之處 | 請簡述學生的行為表現或是他所需要被協助的地方，又或是轉介人的期望等。 | ||||||||
轉介老師： 輔導組長： 輔導主任：
— 桃園市龜山國小高關懷學生輔導安排回覆表（由輔導室填寫）——
| 班級 | 座號 | 姓名 | 轉介機構 | |||
| 安排
情形 |
□ 一級輔導 | 導師 | 三級
轉介 |
□需三級轉介
□不需轉介 □先行評估 □已轉介三級輔導 |
||
| □ 二級輔導 | 認輔老師 | |||||
【附件三】 桃園市龜山國小中輟高關懷學生評估指標
一、基本資料：
1.學校:_______________________ 2.填表時間: ___年___月___日
3.填表人:_____________________ 4.職稱: ____________________
5.學生姓名:___________________ 6.班級:___年級___班
7.座號:_______________________ 8.性別: □男 □女
7.進行檢核的主因或事件: _____________________________________________
二、評定項目:
| 排序 | 評估指標 | 得分 | 教師勾選 |
| 1 | 常到外面玩樂（流連或沉迷網咖等其他娛樂、不良場所） | 3 | |
| 2 | 對課業不感興趣（學習意願低落） | 3 | |
| 3 | 逃家 | 3 | |
| 4 | 早上起不來、生活作息不正常 | 2 | |
| 5 | 上課聽不懂、跟不上課程進度 | 2 | |
| 6 | 父母分居或離婚 | 2 | |
| 7 | 父母管教態度（漠不關心或放任、管教過當、無力管教或溺愛、虐待或傷害） | 2 | |
| 8 | 親子關係不佳、親子失和、家庭衝突 | 1 | |
| 9 | 朋友或男女朋友輟學 | 1 | |
| 10 | 常常違反校規 | 1 | |
| 總分 | 20 |
【評分說明】
1.本表總分超過6分者，則表示該學生即屬中輟高危險群，須通知輔導室，由學校加強對其輔導與關注，並擬定具體之輔導或轉介其他中介教育資源之個案輔導計畫。
2.若有輟學之學生得分超過7分者，該生則有可能成為再輟高危險群，則由輔導室與教師均需特別注意及加強追蹤輔導，或由輔導室轉介至其他教育資源。
【附件四】 桃園市龜山國小學高關懷學生名冊
| 列案
日期 |
班級
座號 |
姓名
(林○○) |
家庭背景 | 高關懷學生
危機狀態 |
高關懷學生
輔導策略 |
| £單親
£隔代教養 £原住民 £新移民配偶子女 £其他 |
□有中輟之虞
□有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □其他 |
□需安排認輔老師
□需安排高關懷課程 □需提報兒少保護 □需提報高風險家庭 □需轉介其他單位 名稱： |
|||
| £單親
£隔代教養 £原住民 £新移民配偶子女 £其他 |
□有中輟之虞
□有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □其他 |
□需安排認輔老師
□需安排高關懷課程 □需提報兒少保護 □需提報高風險家庭 □需轉介其他單位 名稱： |
|||
| £單親
£隔代教養 £原住民 £新移民配偶子女 £其他 |
□有中輟之虞
□有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □其他 |
□需安排認輔老師
□需安排高關懷課程 □需提報兒少保護 □需提報高風險家庭 □需轉介其他單位 名稱： |
|||
| £單親
£隔代教養 £原住民 £新移民配偶子女 £其他 |
□有中輟之虞
□有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □有受虐之虞（包括身體或精神虐待、性侵害及疏忽） □其他 |
□需安排認輔老師
□需安排高關懷課程 □需提報兒少保護 □需提報高風險家庭 □需轉介其他單位 名稱： |
承辦人 主任 校長
※本表不敷使用請自行增加。